Новый способ восстановления периферических нервов после травм

Клинические проявления посттравматического синдрома

Симптоматика посттравматического синдрома отличается в зависимости от стадий заболевания.

Стадия I

Первая стадия является острой и может длиться до трёх месяцев. Её симптомы заключаются в следующем:

• болевые ощущения разного характера: ноющие, жгучие, леденящие, пульсирующие;
• отёк поражённой конечности;
• ограничение подвижности;
• снижение силы мышц.

Стадия II

Вторую стадию называют дистрофической; её длительность составляет до двенадцати месяцев, но нередко и дольше. В этот период времени в больной конечности происходят дистрофические изменения, которые приводят к огрубению кожи и сопровождаются следующим:

• бледность или посинение кожных покровов;
• сухость кожи;
• атрофия подкожной жировой клетчатки;
• усиление ограниченности подвижности суставов;
• снижение плотности костной ткани.

Стадия III

На третьей, атрофической стадии болевые ощущения приобретают постоянный интенсивный характер и существенно усиливаются даже при малейших движениях повреждённой ногой или рукой. Происходит деформация, которая вызвана атрофией мышц; отёчность при этом уходит.

Лечение при поражении периферического нерва

Методы лечения зависят от травмы и, конечно, от ее степени тяжести. Когда речь идет от незначительной травме (как правило, степень 1 – 2), восстановление нервной системы произойдет естественным образом: ввиду природных особенностей периферической нервной системы пораженный нерв проходит процесс реиннервации (возобновление роста), что приводит к улучшению функции и чувствительности в пораженной области. Процессу реабилитации можно «помочь» и пройти физиотерапию, которая помогает ускорить процесс и гарантирует проведение реабилитации в оптимальном режиме.

Вместе с тем, в некоторых случаях естественное восстановление и различные методы лечения не улучшат ситуацию. Это происходит в случае очень серьезных травм, не позволяющих организму самостоятельно восстановиться. Поэтому, если по прошествии некоторого времени не наступит улучшение, либо если поражение нерва полное и расстояние между нервными окончаниями слишком большое, необходимо микрохирургическое вмешательство.

Проф. Рохкинд считается одним из ведущих врачей в области восстановления периферических нервов, и за эти годы он провел бесчисленное количество хирургических операций по коррекции такого вида поражения. Проф. Рохкинд также в течение многих лет занимается исследованием и разработкой новых методов и подходов для оптимального восстановления после травмы периферического нерва.

Сама операция проводится с применением микрохирургических методов и в основном концентрируется на освобождении и восстановлении поврежденного нерва, потому что, в большинстве случаев, как уже отмечалось ранее, хирургическая процедура потребуется тогда, когда трава наиболее серьезная, вплоть до полного отсечения пораженных нервных волокон.

В ходе операции нерв будет восстановлен путем его освобождения из образовавшихся после травмы рубцов, что будет способствовать восстановлению нерва. В ходе операции используются хирургический микроскоп и дополнительные точнейшие микрохирургические инструменты для обеспечения оптимальных результатов.

Дополнительное действие, позволяющее нерву восстановиться, — имплантация здоровых нервов в пораженной области или создание анастомоза: зашивание и подсоединение проксимальной части нерва (приближенной к центру тела) к дистальной части (отдаленной от центра тела), что позволит в будущем проведение электрических сигналов.

Следует отметить, что иногда такое поражение нерва также приведет к развитию опухоли (невромы), которая удаляется в ходе операции. Удаление опухоли проводится также с применением микрохирургических инструментов, с целью сохранения здоровья и целостности близлежащей нервной ткани и канала нерва.

Страдаете поражением периферического нерва?

Испытываете сильную локализованную боль, слабость и даже имеет место паралич?

Фармакологическая терапия в острой фазе (первые 30 часов) и промежуточной фазе (до 4-8 недель)

Фармакологическое лечение острых травм нервных волокон включает использование кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Глюкокортикостероиды – доказано, что адренокортикотропный гормон ингибирует прорастание центральных аксонов, уменьшает эктопические разряды в поврежденных сенсорных аксонах и предотвращает образование невромы. Seo K. et al.: Efficacy of steroid treatment for sensory impairment after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: 1193-1201.Препарат выбора — Дексаметазон — 8-12 мг/сутки в течение одной недели – дексаметазон не только минимизирует невропатию после травмы нерва при введении в высоких дозах в течение одной недели после травмы, но и особенно рекомендуется в связи с его существенным противовоспалительным эффектом по сравнению с другими кортикостероидами. Рекомендация — после травмы тройничного нерва назначать в течение 5-7 дней снижающуюся дозу дексаметазона (от высокой к низкой).Galloway EB, Jensen RL, Dailey AT, Thompson BG, Shelton C. Role of topical steroids in reducing dysfunction after nerve injury. The Laryngoscope 2000;110(10):1907-10.Kraut RA, Chanal O. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002;133: 1351-1354.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — являются наилучшими ингибиторами синтеза простагландинов из поврежденных периферических нервных окончаний. Простагландины, высвобождаемые в результате повреждения периферических нервов, сенсибилизируют периферические ноцицепторные волокна и центральные нейроны.Muller HW, Stoll G. Nerve injury and regeneration: basic insights and therapeutic interventions. Cun Opin Neurol 1998;11: 557-559.
Таким образом поддержание в крови терапевтического уровня НПВП в качестве дополнения к кортикостероидам в течение 1-3 недель после травмы очень полезно в период острой и промежуточной фазе восстановления тройничного нерва.
Поскольку любое изменение чувствительности может быть вызвано воспалительной реакцией, послеоперационный курс лечения стероидами с последующим назначением высокой дозы нестероидных противовоспалительных препаратов назначается как можно раньше после любого повреждения нерва.Препарат выбора — Ибупрофен — 600 — 800 мг три раза в день в течение трех недель (после завершения применения дексаметазона!).
При необходимости через две-три недели после травмы, на основании повторного нейросенсорного обследования, доктор может назначить дополнительные три недели приёма НПВП, если нет никаких признаков нарушений ЖКТ.

Дополнительные фармакологические средства — антидепрессанты, противосудорожные, антисимпатомиметические препараты и др

С этими видами фармакологического лечения следует соблюдать осторожность, так как они должны назначаться и наблюдаться врачом, который знаком с побочными эффектами этих препаратов и имеет опыт лечения повреждений нервов.

Поддерживающие фармакологические средства:— Нейрорубин-Форте Лактаб — одна таблетка два раза в день в течение 4-х недель — содержит высокие дозы витаминов В1, В6, В12, которые играют важную роль в обеспечении оптимального обмена веществ в нервных клетках. В высоких дозах — оказывает слабое обезболивающее действие;
— Нуклео Цмф Форте — одна таблетка два раза в день в течение 20 дней — Цитидин-5-монофосфат принимает участие в синтезе комплекса липидов, которые формируют сфингомиелин мембраны как основного компонента миелиновой оболочки;
— миогимнастика.

Симптомы

Симптомы полинейропатии зависят от ее причины и особенностей поражения волокон. К наиболее распространенным признакам патологии относят:

• снижение чувствительности стоп и ладоней, приводящая к субъективному ощущению надетых носков или перчаток;
• боли в пораженных конечностях (острые или тупые, кратковременные или тянущие, обычно усиливаются в покое и в ночное время);
• судороги и подергивания мышечных волокон;
• болезненность при прикосновении к коже или нажатии на пораженную конечность;
• снижение рефлексов;
• повышенную потливость конечностей;
• трофические нарушения: отеки, изменения цвета кожи и ее сухость, трофические язвы;
• слабость мышц рук и ног, мелкий тремор;
• парестезии: патологические ощущения ползанья мурашек, жжения, похолодания;
• атрофия мускулатуры;
• синдром беспокойных ног.

Алкогольная полинейропатия

Эта форма заболевания поражает чаще всего нижние конечности. Она развивается при длительном бесконтрольном употреблении спиртных напитках и проявляет себя, в первую очередь, жжением и ощущением покалывания в ногах. При дальнейшем развитии патологии пациент начинает ощущать онемение и судороги в мышцах, которые развиваются за счет сопутствующей нехватки витаминов группы В.

Диабетическая полинейропатия

Повышенный уровень сахара становится причиной поражения нервов стоп (дистальный вариант) и верхней части ног (проксимальный вариант). В первом случае человек ощущает характерный комплекс симптомов:

• онемение и снижение болевой чувствительности;
• периодические жгучие боли;
• мышечную слабость;
• снижение рефлексов;
• нарушение координации движений, проявляющееся шаткостью походки.

Сочетание полинейропатии с поражением мелких сосудов ведет к появлению трофических язв в нижней части голени. Проксимальный вариант поражения характеризуется резкими болями в ягодице и верхней части бедра, а также постепенной атрофией мышц в этой области.

Как устанавливают диагноз?

Чаще всего врач диагностирует заболевание, оценивая симптомы неврита лучевого нерва во время неврологического осмотра. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные анализы и исследования, консультации других специалистов.

Правильно оценить симптомы и назначить лечение может только врач-невролог. Поэтому самодиагностикой заниматься не стоит. Посетите специалиста: вы можете записаться на консультацию в неврологической в международной клинике Медика24, позвонив по телефону +7 (495) 230-00-01

Материал подготовлен врачом-неврологом международной клиники Медика24 Нурутдиновой Эльзой Ниазовной.

2.Диагностика травм периферических нервов

При серьёзных травмах конечностей первичный осмотр может выявить повреждение периферических нервов. Во время оказания первой помощи нужно внимательно отнестись не только к мышцам и костям, но также постараться выявить или исключить нарушение целостности нервов. Травму периферических нервов могут показать:

• двигательные нарушения;
• потеря чувствительности;
• ослабление или утрата двигательных рефлексов.

Проводится тщательный осмотр, пальпация, анализ тяжести и глубины повреждений. Разрывы нервного волокна могут визуализироваться среди поврежденных тканей беловатыми частицами.

Факторы, влияющие на неврологический ответ при травме нерва

— Необходимо проводить предоперационный скрининг нейропатической боли

Предшествующая нейропатическая зубная боль (PDAP тип 1), которая существует до операции, может быть вызвана множеством различных системных состояний, принимаемыми медикаментами и другими поражениями. Крайне важно, чтобы хирурги признавали предхиругические нейропатические состояния, поскольку нейропатическая боль не реагирует на хирургическое вмешательство, а часто может привести и к ухудшению боли. Кроме того, плохо контролируемая предоперационная боль и повреждение нерва могут вызвать хроническую послеоперационную боль

— Основными показателями прогнозирования хронической постхирургической боли являются психологические факторы, в том числе уровень беспокойства, невротизм (фундаментальная черта личности в психологии, характеризуется тревожностью, страхом, быстрой сменой настроения, фрустрацией и чувством одиночества. Считается, что невротические люди хуже справляются со стрессом, склонны преувеличивать отрицательную сторону той или иной ситуаций.), катастрофизация и интроверсия. Таким образом, у врача есть возможность не проводить хирургию выбора (имплантацию) у таких пациентов, а принять решение в пользу альтернативого плана лечения.

— Концентрация используемого анестетика — до 2% лидокаин — принятый стандарт, т.к. более высокая концентрация обладает бОльшим нейротоксичным эффектом, что может стать причиной постоянной нейропатии. Избегайте использования нескольких (повторных) анестезирующих блокад в одной области по той же причине.

— Предоперационный медицинский осмотр должен исключить следующие заболевания: Болезнь Рейно,  Эритромелалгию (болезнь Митчелла), Синдром раздраженного кишечника (IBS), Мигрени, Фибромиалгию.

— Локализация хирургии — это еще один фактор, связанный с неврологическим ответом. Травма в дистальном отделе челюсти более значительна (например, область угла и ветви челюсти) чем в области ментального отверстия, т.к. чем ближе проксимальный участок повреждения нерва, тем выше риск повреждения клеток ганглия тройничного нерва и инициирование ретроградных эффектов дифференцировки в центральную нервную систему.

Таким образом, тщательное собеседование и обследование пациента,  детальное предварительное планирование имплантации на основе данных КЛКТ, соответствующая визуализация плана имплантации и использование хирургических шаблонов, выбор оптимальных размеров имплантатов с расширенными зонами безопасности, использование ограничителей свёрления и, конечно, опытная команда врачей, которые проведут имплантацию с последующим ранним послеоперационным наблюдением — все эти факторы будут способствовать более безопасной практике и оптимизации результатов для пациента.

Лечение полинейропатии конечностей

Лечение направлено на устранение основной причины поражения нервных волокон, восстановление их нормальной работы, а также устранение неприятной для пациента симптоматики.

В зависимости от причины заболевания может назначаться:

• препараты для коррекции уровня сахара в крови;
• антигистаминные средств;
• иммуноглобулины и глюкокортикостероиды для устранения воспаления и аутоиммунного поражения;
• плазмаферез и препараты для детоксикации;
• антибиотики при инфекциях.

Для восстановления нервных волокон используются:

• витамины группы В (мильгамма, нейромультивит);
• препараты, улучшающие кровообращение, обмен веществ и регенерацию тканей: актовигин, церебролизин, берлитион (особенно эффективен при сахарном диабете);
• ангиопротекторы: трентал, пентоксифиллин;
• средства для усиления проведения нервных импульсов к мышцам: нейромидин.

Симптоматическая терапия включает:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кеторолак), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон), анальгетики (анальгин, лидокаин) в виде таблеток, инъекций или местных форм для устранения боли;
• противосудорожные средства: тебантин, катэна;
• антидепрессанты при хронической боли;
• снотворные средства по показаниям.

Большое значение в лечении полинейропатии имеет немедикаментозная терапия. Она включает:

• общеукрепляющий и лечебный массаж для стимуляции кровообращения в тканях, их питания и регенерации, а также укрепления мышц;
• электрофорез и фонофорез с анальгетиками, витаминами группы В и другими препаратами (использование электрического тока или ультразвуковых волн облегчает доставку лекарственных средств к пораженной области);
• электростимуляция мышц;
• магнитотерапия, УВЧ-терапия, облучение ультрафиолетом;
• дарсонвализация: воздействие переменного тока высокой частоты для улучшения метаболизма и регенерации тканей;
• грязелечение: грязевые аппликации на пораженную область;
• лечебные ванны с минеральными водами или морской солью;
• лечебная физкультура: дозированная физическая нагрузка обеспечивает укрепление мышц и улучшает кровообращение в них; при запущенной стадии заболевания необходимо начать с самого легкого комплекса и постепенно его усложнять.
• классическая иглорефлексотерапия и электроакупунктура: стимулируют работу мышечной ткани и нервных волокон;
• занятия с эрготерапевтом: необходимы, когда не удается полностью восстановить функцию конечности; упражнения направлены на формирование новых движений, адаптированных под возможности руки или ноги.

Для полноценного лечения требуется длительное комплексное воздействие на пораженную область. Только если пациент досконально выполняет все назначения врача, удается добиться успеха, но даже в этом случае полноценное восстановление функций нервных волокон не гарантировано.

Алгоритм ведения пациента в поздней фазе (через 3-7 дней)

Уже через три-семь дней после повреждения нерва, невропатия вероятнее всего будет постоянной и показано комплексное лечение. Coulthard P, Kushnerev E, Yates JM, Walsh T, Patel N, Bailey E, Renton TF. Interventions for iatrogenic inferior alveolar and lingual nerve injury. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 16;(4):CD005293.

По мнению многих клиницистов у пациентов с нейропатией IAN в позднем послеоперационном периоде показаний к удалению имплантатов нет, поскольку сам имплантат больше не имеет большого значения для устранения повреждения нерва и не влияет на развитие симптомов.

Хирургическое лечение поздней фазы.

Хирургическое вмешательство не показано тем пациентам, у которых повреждение нерва привело к частичной невропатии без боли и с сохранённой функцией, т. к. любое последующее хирургическое вмешательство только ухудшит их состояние и симптомы.

Успех хирургического вмешательства, выполненного по показаниям, наиболее предсказуем, если такое вмешательство выполняется в сроки до начала развития дегенерации Валлера, т. е. в период до трёх месяцев после травмы. Такое раннее агрессивное лечение может препятствовать развитию хронической рефрактерной невропатии.

Тем не менее исследования сообщают, что невропатическая боль НЕ лечится и не уменьшается после хирургии, поэтому, если боль является основной причиной обращения пациента за помощью, хирургическое вмешательство не показано. Zuniga JR, Yates D. Factors Determining Outcome After Trigeminal Nerve Surgery for Neuropathic Pain. J Oral Maxillofac Surg, 74:1323-1329, 2016.

Хирургические тактики для пациентов с повреждением нижнего альвеолярного нерва IANI:

1. Осмотр и санация канала нижнего альвеолярного нерва.
2. Декомпрессия и удаление фрагментов корней.
3. Создание прямого анастомоза.
4. Аутогенная и аллопластическая трансплантация нерва – эти операции продемонстрировали разные результаты.

Хирургические тактики для пациентов с повреждением язычного нерва LNI:

1. Декомпрессии нерва.
2. Иссечение рубцовой ткани.
3. Удаление невромы.
4. Создание повторного анастомоза нерва.

Туннельный синдром

В человеческом организме существуют определенные зоны, в которых особенно высок риск ирритации и сдавления нервов – каналы или туннели, образованные костями, связками, мышцами и фасциями. При патологических изменениях в тканях таких естественных каналов происходит сдавление нервов – возникает т.н. туннельный синдром. Чаще всего поражаются нервы, которые находятся в непосредственной близости от лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов.

Туннельный синдром может возникнуть при постоянных профессиональных или бытовых нагрузках на определенные части тела (суставы, кости, мягкие ткани) вследствие которых происходит их микротравматизация, а также при различных системных заболеваниях: подагре, сахарном диабете, гипотиреозе, амилоидозе, рассеянном склерозе, ревматическом полиартрите, алкоголизме и др. Для туннельных синдромов характерна наследственная предрасположенность. Они также могут развиваться на фоне беременности, при приеме оральных контрацептивов.

Клиническая картина туннельного синдрома включает спонтанные боли (от нерезко выраженных до очень интенсивных), спонтанные парестезии (покалывания, чувство «мурашек»), расстройств чувствительности (как снижение, так и повышение), двигательные нарушения (парезы кистей, стоп, отдельных пальцев), вегетативно-сосудистые нарушения (трофические поражения кожи, волос, ногтей, изменение температуры кожи).

К наиболее часто встречающимся туннельным синдромам относятся:

• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром): сдавление срединного нерва в запястном канале.
• Синдром круглого пронатора: сдавление срединного нерва между головками круглого пронатора.
• «Нейропатия медового месяца»: сдавление срединного (иногда и локтевого) нерва в области локтевого сустава при опоре на локоть.
• Нейропатия лучевого нерва («сонный паралич»): сдавление лучевого нерва при неправильном положении руки во время сна.
• Нейропатия бедренного нерва: сдавление бедренного нерва в месте его выхода в области паховой связки.
• Невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота): сдавление наружного кожного нерва бедра в канале, сформированном паховой складкой.
• Синдром грушевидной мышцы: сдавление седалищного нерва спазмированной грушевидной мышцей.
• Нейропатия большеберцового и малоберцового нервов: сдавление большеберцового и малоберцового нервов на уровне головки малоберцовой кости.

* * *

Не смотря на то, что нервные волокна обладают способностью к регенерации, консервативное лечение при травмах и повреждениях периферических нервов далеко не всегда позволяет желаемого результата, т.к. восстановление нерва может не произойти, а иннервируемые им мышцы или другие органы за это время претерпят необратимые изменения. Кроме того, наиболее полную информацию о характере и степени повреждения нерва можно получить только при проведении хирургической операции при непосредственном осмотре нервного волокна. До недавнего времени считалось, что оперативное вмешательство оправдано лишь спустя 6 месяцев после травмы, если консервативное лечение окажется неэффективным. Однако накопленный нами опыт позволяет говорить о том, что операционное вмешательство при травмах и повреждениях периферических нервов необходимо проводить не позднее, чем через 3 месяца после травмы, а операцию по восстановлению целостности нервов необходимо провести в как можно более ранние сроки.

Хирургическое лечение туннельного синдрома показано при неэффективности или недостаточной эффективности консервативного лечения, признаках прямой компрессии нерва костными образованиями, фиброзными структурами, опухолью, гематомой, стойком выраженном болевом синдроме, прогрессирующих парезах и стойких вегето-трофических расстройствах.

Общие выводы относительно алгоритмов лечения

1. Механизм повреждения нерва и сроки реагирования/вмешательства врача имеют первостепенное значение для принятия решений относительно лечения травм тройничного нерва. Есть всего 24 часа от повреждения нерва до выявления этого состояния, чтобы максимизировать шансы на выздоровление.
2. Хирургическое лечение может быть показано сразу после операции в конкретных случаях.
3. Постоянные центральные и периферические изменения происходят в нервной системе через 3 месяца после травмы, которые вряд ли откликнутся на хирургическое лечение.
4. Исходя из знаний клеточных и биохимических механизмов, идеальным временем для восстановления нерва являются первые 2–3 недели после травмы. Именно в этот период происходит максимальное восстановление сенсорных функций.
5. Долгосрочное лечение пациентов в основном включает медикаментозные и психологические алгоритмы.
6. Консультирование и поддержка — самый полезный инструмент для лечения пациентов с постоянными сенсорными проблемами, связанными с повреждением нерва.
7. Медикаментозная симптоматическая терапия показана пациентам с хронической болью или дискомфортом, а также пациентам с тревогой и/или депрессией в связи с хронической болью. Однако, в связи с тяжёлыми побочными эффектами от групп препаратов, которые направлены на лечение хронической боли — менее 8% пациентов остаются на лекарствах.
8. Обезболивающие средства для местного применения — Версатис Пластырь Лидокаин 5% — 12 часов через 12 часов.
9. Системные обезболивающие — Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин и Нортриптилин), Противоэпелептические средства (Прегабалин-Лирика или Габапентин) — блокаторы невропатических болей, однако иногда за такое облегчение пациенту приходится расплачиваться депрессией и даже навязчивыми суицидальными мыслями.
10. Хирургические вмешательства:
    — если пересечение нерва достоверно известно — немедленная микрохирургия нервного волокна (наложение микрохирургического шва) с последующим контролем ранних признаков регенерации периферических ветвей нервов;
    — удаление имплантата в течение первых 24 часов (в идеале);
    — ревизия поврежденного нижнего альвеолярного нерва не позже, чем 4 недели после повреждения, например фрагментами корня третьего моляра или выведенной эндодонтической масой к канал нерва;
    — ревизионная хирургия поврежденного язычного нерва в течение первых 3-х месяцев после травмы.