Полиомиелит

Прививка от полиомиелита

Специфическая профилактика – это вакцинация против полиомиелита. Существует 2 типа вакцин против полиомиелита:

  • живая вакцина Себина (ОПВ – содержит живые ослабленные вирусы)
  • инактивированная (ИПВ – содержит полиовирусы всех трех серотипов, убитых формалином).

В настоящее время единственный производитель вакцины против полиомиелита на территории России ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» выпускает только живые вакцины против полиомиелита.

Другие препараты для проведения вакцинации традиционно закупаются за рубежом. Однако в феврале 2015 года предприятие представило первые образцы инактивированной вакцины собственной разработки. Начало её использования запланировано на 2017 год.

Полиомиелит

Лечение (терапия) полиомиелита

Больные полиомиелитом (и даже с подозрением на полиомиелит) подлежат экстренной изоляции в специализированные отделения или боксы. Специфических противовирусных средств нет. В препаралитическом и паралитическом периодах обязателен абсолютный покой, так как любая физическая нагрузка ускоряет развитие и усиливает тяжесть параличей. Вводят интерферон альфа-2 (интерферон), нормальный человеческий иммуноглобулин, рибонуклеазу. Проводится дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. Назначаются витамины и болеутоляющие средства, метамизол натрия. При параличах применяют горячие укутывания, припарки. В течение 30 дней назначают бендазол (дибазол) из расчета 1 мг/кг (оказывает положительное влияние на функцию спинного мозга) и аскорбиновую кислоту по 0,5–1,0 г/кг (приостанавливает развитие параличей).

При дыхательных расстройствах проводят ИВЛ, санацию ротоглотки и дыхательных путей. При расстройствах глотания — зондовое кормление. В обязательном порядке проводится ортопедическая коррекция: необходим ортопедический режим, обеспечивающий физиологическое положение конечности (вплоть до использования гипсовых лонгет). Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил, галантамин) курсами по 10–20 дней, при необходимости чередуя курсы. В восстановительном периоде назначают анаболические гормоны (ретаболил, метандростенолон), витамины группы В (B1, В6 и В12), никотиновую кислоту, кокарбоксилазу, ноотропные средства. Для улучшения функции мышц используют препараты фосфора, калия и физиотерапевтические методы (ультравысокочастотная терапия, электрофорез хлорида кальция, йодида калия, брома, аппликации парафина, диатермия). Физиотерапевтическое лечение проводится курсами продолжительностью 1–1,5 мес. Назначение массажа и ЛФК возможно после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов общей интоксикации и болей. Через 6 мес после острого периода показано санаторно-курортное лечение. В резидуальном периоде для лечения остаточных явлений проводится ортопедическая и хирургическая коррекция. Эффективность медикаментозной терапии не оценена методами доказательной терапии.

Общие сведения

Полиомиелит является высоко инфекционной вирусной болезнью, поражающей, в основном, детей раннего возраста, и вызывается одним из трех серотипов полиовируса (1,2 или 3). Он поражает нервную систему и за считанные часы может привести к общему параличу. Вирус передается от человека человеку преимущественно фекально-оральным путем или, реже, через какой-либо обычный носитель инфекции (например, загрязненную воду или продукты питания) и размножается в кишечнике. Многие инфицированные люди не имеют симптомов, но выделяют вирус с фекалиями и, таким образом, могут передавать инфекцию другим.

Диагностика Синдрома Гийена-Барре:

Очень важно распознать заболевание на ранних стадиях и вовремя начать правильное лечение. При расспросе становится ясно, что симптомы заболевания наросли у больного в течение нескольких дней, после непродолжительного периода лихорадки, сопровождавшейся симптомами ОРВИ или послаблением стула

Необходимыми критериями для постановки диагноза синдром Гийена — Барре являются прогрессирующая мышечная слабость в руках и /или ногах и сухожильная арефлексия

Важно обратить внимание на симметричность поражения, чувствительные нарушения, поражение черепных нервов (могут поражаться все черепные нервы кроме I, II и VIII пар); вегетативные нарушения (тахикардия, аритмия, постуральная гипотензия и т.д., см. выше), отсутствие лихорадки в начале заболевания (некоторые больные лихорадят из-за сопутствующих заболеваний). Симптомы заболевания развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4 недели

Восстановление обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев

Симптомы заболевания развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4 недели. Восстановление обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев.

Синдром Гийена-Барре имеет ряд сходных симптомов с другими заболеваниями его необходимо отличать от: миастении, ботулизма , параличом, вызванного приёмом антибиотиков, заболеваний спинного мозга, поперечного миелита, острого некротизирующего миелита, поражения ствола головного мозга , синдрома «запертого человека», стволового энцефалита, гипермагниемии; порфирийной полиневропатии (для ее диагностики следует взять анализ мочи на порфобилиноген), полиневропатии критических состояний, нейроборрелиоза (Лаймской болезни), острого тетрапареза (это когда парализованы все 4 конечности) укуса клеща, отравлений солями тяжёлых металлов (свинца, золота, мышьяка, таллия), отравлений лекарственными препаратами (винкристин и др.).

Причины

Возбудителем полиомиелита является полиовирус трех видов. Источником инфекции являются больные и вирусоносители.

Вирус передается фекально-оральным и воздушно-капельным путями.

В тропических странах случаи заболевания регистрируются в течение всего года, в странах с умеренным климатом чаще летом и осенью.

Факторы, способствующие распространению вируса:

  • несоблюдение правил личной гигиены (грязные руки);
  • неудовлетворительное удаление экскрементов;
  • плохая канализация;
  • зараженная пища (немытые овощи и фрукты) и вода (в том числе и купание в загрязненных водоемах);
  • домашние мухи.
Популярные статьи  Повреждение мозга у спортсменов может происходить без сотрясений

Что такое Острый полиомиелит —

Острый полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) — острое инфекционное заболевание с локализацией патологического процесса в передних рогах спинного мозга.
Наибольшее число заболеваний приходится на детей в возрасте до 5 лет. Описаны случаи заболевания полиомиелитом и среди взрослых.
Полиомиелит известен с глубокой древности (IV в. до н. э.), однако природа этого заболевания долгое время оставалась неизвестной. В 1840 г. немецкий врач-ортопед Якоб Гейне описал клиническую картину полиомиелита, а шведский врач Медин в 1887 г. установил контактность этой инфекции и положил начало эпидемиологическому изучению болезни. В 1908 г. Ландштейнер и Поппер экспериментально воспроизвели полиомиелит, вводя в организм обезьяны эмульсию спинного мозга ребенка, умершего от полиомиелита. Отрицательные результаты бактериологических исследований дали основание отнести возбудителя этой болезни к фильтрующимся вирусам. Поворотным пунктом в изучении полиомиелита явилось получение в 1949-1951 гг. Эндерсом, Уоллером и Робинсом культуры вируса вне организма на тканях почек и яичек обезьян, на фибробластах человеческого эмбриона и на плаценте. Это открытие дало возможность изготовить вакцину против полиомиелита, создало предпосылки для лабораторной диагностики полиомиелита и разработки методов его активной профилактики.

Дифтерия

Дифтерия острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae, характеризуемое воспалением слизистых оболочек верхнего и среднего отдела дыхательного тракта.

Полиомиелит

По форме течения дифтерии выделяют: типичная и атипичная — бессимптомная, абортивная, митигированная (ослабленная). По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая. По течению: гладкое, с осложнениями — специфическими (пневмония, ларинготрахеит, круп, энцефалит, диарея), неспецифическими (присоединение бактериальной инфекции). 

Источник инфекции — больной дифтерией, носитель токсигенного штамма дифтерийной палочки в носоглотке, на коже. Пути передачи инфекции — преимущественно воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой путь. Постпрививочный антитоксический иммунитет не предотвращает заражение, однако заболевание протекает в легкой форме.

  • Проведение вакцинации
  • Анализы на вирус Гепатита В 

Гепатит В

Вирусный гепатит В — острое или хроническое заболевание печени. Источником инфекции является больной или вирусоноситель. По оценкам специалистов, в мире их насчитывается 300-350 млн., и каждый представляет реальную эпидемиологическую опасность. 

Полиомиелит

Заразиться может любой человек, в крови которого отсутствуют антитела к поверхностному антигену вируса (НВsАg). Основные пути передачи вируса гепатита В — инъекционный, гемотрансфузионный (через кровь) и половой. Заражение может произойти при рождении, если в крови матери имеется вирус. Подавляющее большинство (90%) новорожденных заражается при родах и лишь по 5% — при последующем тесном общении с матерью или внутриутробно. Это положение лежит в основе наиболее ранней вакцинации новорожденных детей. Источник инфекции – больной или вирусоноситель. Заболевание начинается с появления слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита. 

Выделяют 4 периода течения гепатита В

  1. Инкубационный период острого гепатита В продолжается обычно от 2 до 4 месяцев. Его длительность зависит от пути проникновения вируса, инфицирующей дозы и возраста заболевшего. Чем младше ребенок, тем короче инкубационный период. Клинические проявления в этом периоде отсутствуют, но в крови больного обнаруживают высокую активность печеночных ферментов и маркеры текущей инфекции. 
  2. Преджелтушный период продолжается от нескольких часов до 2-3 недель. Симптомы начального (преджелтушного) периода могут быть слабо выражены и остаются незамеченными. В таких случаях основным диагностическим критерием является появление темной мочи и обесцвеченного кала. Иногда симптомы начального периода бывают выраженными; отмечается тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость, отвращение к пище, боли в животе, субфебрильная температура тела. 
  3. Желтушный период (период разгара) колеблется от 7-10 дней до 1,5-2 мес. В отличие от гепатита А, появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния, наоборот, симптомы интоксикации усиливаются. Для гепатита В характерно нарастание желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек в течение 7 дней и более и сохранение ее еще 1-2 недели. Параллельно увеличивается размер печени, а иногда и селезенки. 
  4. Период реконвалесценции продолжается до 4-5 мес. от начала болезни. 

В комплексе профилактических мероприятий, направленных на борьбу с гепатитом В, остаются значимыми соблюдение санитарно-гигиенических правил и вакцинация. Только вакцинация способна защитить новорожденных от инфекции, предотвратить развитие и снизить уровень носительства вируса в популяции. 

Вирусный гепатит В — острое или хроническое заболевание печени. Возбудитель, ДНК-содержащий вирус — представитель рода Orthohepadnavirus (семейство Hepadnaviridae). Основными антигенами являются поверхностный — НВsАg, коровый — НВсАg и антиген НВеАg. Чрезвычайно устойчив в окружающей среде, высоко инфекционен — крайне малое количество вируса может вызвать инфекцию. В сыворотке крови сохраняется при 30°С-32°С в течение 6 мес., при 20°С — 15 лет, после прогревания при 60°С — в течение часа; исчезает после 20-минутного кипячения.

Лечение Острого полиомиелита:

Лечение при остром полиомиелите должно быть комплексным, с учетом стадии и формы болезни

Назначается постельный режим, что является важной мерой профилактики параличей при этом заболевании. Больных укладывают на 2-3 недели со строгим соблюдением определенных ортопедических рекомендаций, направленных на предупреждение контрактур и деформаций конечностей.
С целью повышения иммунобиологических свойств организма больным внутримышечно вводят гамма-глобулин (1 мл/кг, но не более 20 мл, всего 3-5 инъекций).
Используется сыворотка от выздоровевших родителей и от взрослых, контактировавших с больными детьми

По методу М. А. Хазанова проводится гемотерапия: из вены отца или матери берется кровь 5-30 мл и вводится внутримышечно ребенку (всего 10-20 инъекций). Для уменьшения отека нервной ткани применяется дегидратационная терапия. С первых же дней необходимо вводить тиамина хлорид, аскорбиновую кислоту, цианокобаламин. При бульбарных формах применяются сердечные средства, дыхательные аналептики, управляемое аппаратное дыхание. С прекращением появления новых параличей назначают антихолинэстеразные препараты, стимулирующие мионевральную и межнейронную проводимость (дибазол, прозерин, нивалин). При соответствующих показаниях назначают антибиотики, обезболивающие средства.
В комплексном лечении полиомиелита большая роль отводится физиотерапевтическим методам. После нормализации температуры тела, стабилизации параличей и улучшения общего состояния назначают поперечную диатермию на пораженные сегменты спинного мозга, УВЧ, парафиновые аппликации, влажные укутывания на 30-45 мин. Для восстановления функции парализованных мышц большое значение имеет массаж, ЛФК, электростимуляция пораженных мышц.
Санаторно-курортное лечение следует применять не ранее чем через 6 месяцев и не позже чем через 3-5 лет после заболевания (Евпатория, Одесса, Анапа, Саки и др.). Применяются грязевые, серные, морские ванны. В резидуальном периоде проводится ортопедическое лечение (консервативное и оперативное).

Популярные статьи  Нарушение когнитивных способностей после Covid-19. Что делать?

Что делать, если пропущены установленные сроки

Если нарушен график проведения вакцинации, то не нужно делать всю серию заново. При несвоевременном введении первой прививки или пропущенных дозах весь график сдвигают по определенному алгоритму.

Врач определит, какие прививки были пропущены и назначит их введение с соблюдением минимальных интервалов между ними:

  • между 1-й и 2-й – 30 дней;
  • между 2-й и 3-й – 30 дней;
  • между 3-й и 4-й и далее – 6 месяцев.

Таким образом, если был пропущен срок первой прививки в 3 месяца, то ее сделают в 4 месяца. Делать вторую в установленный срок (4,5 мес.) слишком рано, нужно выдержать промежуток в 1 месяц. Таким образом, вторая прививка ставится в 5 месяцев.

Доза, которая введена ранее, чем истек минимальный промежуток, не засчитывается. Таким образом, нужно провести всю серию иммунизации до 14 лет. После этого возраста вакцинация осуществляется только по эпидемиологическим показателям.

Если информация о прививках утеряна, то ребенок считается непривитым, и нужна полная серия вакцинаций от полиомиелита.

Клиника полиомиелита

Все формы полиомиелита подразделяются на непаралитические  (инапарантная, абортивная, менингеальная) и паралитические (спинальная, бульбарная, понтинная).

Чаще всего встречается инапарантная форма инфекции, при которой нет никаких жалоб и клинических изменений при осмотре больного. Но эти люди с испражнениями выделяют большое количество вируса, в следствии  чего являются эпидемиологически опасными для окружающих людей.

При абортивной форме у больных нет никаких специфических симптомов. Наблюдается кратковременное повышение температуры, вялость, слабость, боль в животе, жидкий стул. Очень быстро эти симптомы полностью исчезают и человек выздоравливает.

Менингеальная форма характеризуется повышением температуры до 39-40⁰С, интенсивной головной болью, рвотой. Может начинаться, как абортивная форма, а потом развивается клиника менингита.

В течении паралитической формы полиомиелита выделяют 4 периода, включая препаралитический, паралитический, период восстановления и резидуальный.

Препаралитический период начинается с повышения температуры и симптомов общей интоксикации. На начальном этапе могут возникнуть катаральные (покраснение и першение в горле, насморк, покашливание) и диспепсические (тошнота, нарушения стула) явления. Далее присоединяются головная боль, рвота, менингеальные признаки, боль по ходу нервных стволов, повышеная чувствительность к раздражителям, которые влияют на органы чувств. К концу этого периода состояние больного улучшается, нормализуется температура тела, но усиливается болевой синдром. Это указывает на переход в следующий паралитический период.

Паралитический период длится от 2дней до 2 недель. У больного усиливается потливость. Для паралитической формы полиомиелита характерно быстрое возникновение вялых параличей в течении нескольких часов, при этом они ассиметричны. В начале паралитического периода тонус мышц снижен, рефлексы ослаблены. Быстро развиваются мышечные атрофии. Отличительной особенностью является то, что болевая и тактильная чувствительность при полиомиелите сохраняется.

Существует несколько следующих видов паралитического периода: бульбарная (поражения двигательных ядер продолговатого мозга), понтинная (патологический процесс происходит в мосте мозга), спинальная (вирус поражает двигательные нейроны спинного мозга).

При бульбарной форме с самого начала заболевания состояние больных тяжелое. У больных наблюдается повышение температуры, интоксикация. На этом фоне развиваются нарушения глотания и речи, повышается секреция слизи, что особенно опасно возможностью перекрывания дыхательных путей. 

При повреждении центров дыхания и сердечно-сосудистой системы наступает цианоз, одышка, нарушения дыхательного и сердечного ритмов. При этой форме возможен летальный исход, но примерно со второй недели состояние может улучшиться вплоть до полного исчезновения симптомов.

В следствии повреждения двигательных нейронов спинного мозга возникает спинальная форма полиомиелита. Она встречается наиболее часто. Отличительной особенностью является выраженные мышечные боли. Развиваются параличи (чаще ног, но бывают и рук, шеи, туловища). Наиболее тяжелыми являются поражения межреберных мышц и диафрагмы. Также могут развиваться нарушения подвижности грудной клетки при дыхании, одышка, цианоз, ослабление кашлевого рефлекса. Частично нарушенные функции могут восстановиться в течении полугода, но большинство из них являются безвозвратными.

При повреждении ядра лицевого нерва возникает понтинная форма, которая сопровождается развитием паралича мимических мышц. Визуально мы можем видеть асимметрию лицевых мышц, опущение угла рта, сглаживание носогубной складки, несмыкаемость глазной щели со стороны поражения. Расстройств всех видов чувствительности не наблюдается.

Диагностика полиомиелита

Для того, чтобы выделить полиовирус и подтвердить диагноз необходимо исследовать слизь из носоглотки (первые 5 дней заболевания) и испражнения (не менее 2 проб в связи с тем, что вирус выделяется не постоянно) методом заражения культуры клеток. Также используются серологические методы (реакция связывания комплемента), полимеразная цепная реакция (для дифференциальной диагностики дикого и вакцинального штамма вируса). Для того, чтобы установить степень повреждения двигательных нейронов используется электронейромиография. При менингеальной форме исследуется спинномозговая жидкость вирусологическим методом и полимеразной цепной реакцией.

Популярные статьи  Чем лечить деменцию?

Причины полиомиелита

Болезнь вызывается вирусом полиомиелита. В настоящее время известны три серотипа полиовируса — PV1, PV2 и PV3. Самым распространенным считается серотип PV1. Вариант PV2 последний раз регистрировали в 1999 году, а с 2015 его считают полностью уничтоженным. Такая же участь постигла и серотип PV3, который в последний раз фиксировали в 2012 году. В 2019-м было объявлено о его полном уничтожении.

Дети из неблагополучных по полиомиелиту стран. Фото: PHIL CDC

Полиовирусы отличаются своей устойчивостью во внешней среде. Они сохраняют активность в воде до 100 дней, а в фекалиях — до 6 месяцев. Такие вирусы не погибают при высушивании и заморозке. Также они способны выжить и в агрессивной среде желудка. Уничтожить полиовирус можно нагреванием, ультрафиолетом и химической дезинфекцией.

Почему наступает паралич?

Вирус способен размножаться только внутри клетки. Для этого он использует генетический аппарат хозяина. Когда ресурсы у клетки исчерпываются, вирусные частицы разрушают ее и дальше инфицируют новые клетки.

Если такое массивное размножение полиовируса происходит в нервных тканях, то нейроны быстро гибнут. Это и приводит к параличам и парезам. Вероятность парализации увеличивается при следующих обстоятельствах:

  • неврологические заболевания, например, гидроцефалия или пороки развития нервной системы;
  • перенесенные операции на головном мозге;
  • врожденный или приобретенный иммунодефицит;
  • черепно-мозговые травмы.

Лечение полиомиелита

К сожалению, конкретного лечебного курса в случае с полиомиелитом не существует. С того самого момента, как была изобретена вакцина, медицина перестала нуждаться в курсовом лечении вируса. Поэтому, при возможном диагностировании у пациента полиомиелита, применяются медикаменты, которые направлены на устранение отдельных симптомов.

Медикаментозное лечение

ПолиомиелитМедикаменты используют для купирования некоторых симптомов полиомиелитаОбычно пациентам с полиомиелитом назначаются следующие группы препаратов:

  • Анальгетики;
  • Жаропонижающие препараты;
  • Седативные препараты;
  • НПВС;
  • Антигистаминные средства;
  • Препараты, направленные на детоксикацию.

Кроме перечисленных групп препаратов могут назначаться диуретики, антибиотики, антигипоксанты, иммуноглобулины и препараты для улучшения нервно-мышечной проводимости.

При этом важно следить за тем, чтобы пациент находился в правильном положении. Если у пациента наблюдается развитие паралича, то его обязательно следует уложить на жесткую постель без каких-либо подушек

Ноги следует слегка согнуть в коленях и тазобедренных суставах и уложить их параллельно, стопы зафиксируйте шиной в нормальном (с точки зрения физиологии) положении. Руки следует развести в стороны и согнуть в локтях под прямым углом.

Если у пациента наблюдаются расстройство дыхательной системы, то его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

После медикаментозной терапии начинается восстановительный период, который включает в себя ЛФК, водные процедуры, физиотерапевтические процедуры, массаж.

Восстановительный период

В зависимости от того, какой именно тип полиомиелита был диагностирован у пациента, назначается реабилитационные мероприятия: ЛФК, водные процедуры, физиотерапия, массаж.

Каждый из этих типов восстановительных мероприятий назначается только лечащим врачом на индивидуальных условиях, с опорой на клиническую картину пациента. Все восстановительные мероприятия осуществляются только под надзором специалистов.

Профилактика заболевания

В случае с полиомиелитом лучшей профилактикой является плановая вакцинация. Именно она обеспечивает пожизненный иммунитет к вирусу полиомиелита. Вакцинация проводится сначала инактивированной, а затем живой вакциной. Графики проведения вакцинации отличаются в разных странах.

Наиболее эффективная профилактика полиомиелита — своевременная вакцинация

Обратите внимание на график проведения инъекций

Методы лечения полиомиелита

Лечение полиомиелита, протекающее с поражением центральной нервной системы, – серьёзная медицинская задача, требующая госпитализации. Избежать риска развития тяжелых форм заболевания можно с помощью вакцинации.

Вакцинация

Важность профилактической борьбы с полиомиелитом подчеркивается включением вакцинации против полиомиелита в Национальный и Региональной календари профилактических прививок. В соответствие с ними иммунизацию против полиомиелита проводят, начиная с 3-х месячного возраста

Программа иммунизации предполагает курс из нескольких последовательных прививок и заканчивается в возрасте 14 лет.

Обратившись по поводу вакцинации против полиомиелита в «Семейный доктор», Вы гарантируете, что вакцина будет надлежащего качества, а действия медицинского персонала – профессиональными и квалифицированными.

За направлением на прививку ребёнка Вам нужно обратиться к врачу-педиатру.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку
 

Противопоказания и ограничения

Вакцина, как любое лекарственное средство, имеет свои противопоказания. Их перечень для ОПВ следующий:

  • неврологическое расстройство, сопровождавшее предыдущую вакцинацию;
  • ВИЧ-инфекция;
  • контакт с ВИЧ-инфицированными;
  • врождённые иммунодефициты;
  • злокачественные новообразования;
  • проведение иммунодепрессивной терапии — использование лекарств или других методов лечения, приводящих к угнетению иммунитета.

Противопоказания для ИПВ:

анафилактическая реакция на антибиотики группы аминогликозидов.

Кроме того, вакцинация может быть отложена на некоторое время до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических болезней. Нетяжелые симптомы ОРВИ, кишечной инфекции, пищевая аллергия и другие проблемы со здоровьем не считаются противопоказанием для прививки.

Оцените статью
Денис Серебряков
Добавить комментарии

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Полиомиелит
Синдром щелкающего бедра