Цитологический скрининг шейки матки, известный как ПАП-тест, представляет собой краеугольный камень современной гинекологической онкопрофилактики, позволяя выявлять предраковые изменения задолго до развития инвазивного рака. В основе метода лежит микроскопическая оценка клеточного состава эпителия экзоцервикса и цервикального канала, где в зоне трансформации — месте перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический — наиболее часто возникают диспластические процессы, ассоциированные с вирусом папилломы человека. Подробное описание методологии и интерпретации результатов доступно на информационных порталах, например, https://helix.ru/kb/item/12-001, где систематизированы актуальные клинические рекомендации. Грамотное выполнение и трактовка этого исследования требуют понимания клеточной морфологии, номенклатурных классификаций и факторов, влияющих на диагностическую ценность мазка.
Биологические основы и показания к проведению исследования
Шейка матки покрыта двумя типами эпителия: многослойным плоским, выстилающим влагалищную часть (экзоцервикс), и однослойным цилиндрическим, локализованным в цервикальном канале. Зона их стыка, или переходная зона, является наиболее уязвимой для онкогенного воздействия вируса папилломы человека. Под влиянием персистирующей инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33 и другие) в клетках запускаются процессы малигнизации, которые при отсутствии своевременной диагностики могут прогрессировать от лёгкой дисплазии до преинвазивного рака (carcinoma in situ) и, в итоге, до инвазивной карциномы . Цитологическое исследование направлено именно на раннее выявление этих клеточных атипий, когда патологический процесс ещё полностью обратим.
Скрининговые программы рекомендуют начинать регулярные обследования с 21 года или через три года после начала половой жизни. Женщинам в возрасте до 30 лет предпочтительно проходить ПАП-тест ежегодно; при отрицательных результатах трёх последовательных тестов интервал может быть увеличен до 2–3 лет. Для пациенток старше 65 лет при условии отсутствия патологических изменений в трёх последних скринингах за 10 лет исследование можно прекратить . Основными показаниями служат профилактический скрининг, контроль после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также наличие симптомов — контактных кровянистых выделений или аномальной слизи .
Методология: от забора до лабораторной интерпретации
Качество цитологического заключения напрямую зависит от преаналитического этапа. Забор материала выполняется на гинекологическом кресле с использованием цервикальной цитощетки (Cervex-Brush), позволяющей получить клетки одновременно из эндоцервикса и экзоцервикса. Критически важным является захват зоны трансформации, поскольку именно здесь формируются очаги неоплазии . Пациентка должна соблюдать ряд условий: исключить половые контакты, спринцевания, применение вагинальных суппозиториев и мазей за 48 часов до визита; исследование планируется на 5–10-й день менструального цикла, вне фазы кровотечения .
В современной практике методом выбора является жидкостная цитология (Liquid-Based Cytology), где щетка с биоматериалом помещается во флакон со стабилизирующей средой. Это технологическое решение, в отличие от традиционного мазка на стекле, обеспечивает: сохранность всех клеток без потери материала; удаление слизи и эритроцитов, закрывающих обзор; возможность приготовления тонкого монослоя для чёткой визуализации ядерных структур; а также возможность проведения дополнительного ВПЧ-тестирования из того же образца . Препарат окрашивается по Папаниколау, что позволяет дифференцировать степень зрелости цитоплазмы и оценить ядерную атипию.
Классификация результатов по системе Bethesda
Интерпретация данных сегодня осуществляется по единой терминологической системе Bethesda (TBS), рекомендованной ВОЗ. Эта классификация стандартизирует описание клеточных изменений и определяет клиническую тактику . В рамках системы выделяются следующие категории:
- Негативный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественность (NILM): клетки в пределах возрастной нормы, допустимы реактивные изменения на фоне воспаления или атрофии;
- ASC-US (атипичные плоскоклеточные клетки неопределённого значения): минимальные ядерные аномалии, недостаточные для диагноза дисплазии, но требующие ВПЧ-типирования для решения о кольпоскопии;
- ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие HSIL): изменения, подозрительные на высокую степень поражения, но недостаточно выраженные для окончательного вердикта;
- LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени): соответствует CIN I и койлоцитозу, часто связан с транзиторной ВПЧ-инфекцией;
- HSIL (поражение высокой степени): объединяет CIN II и CIN III, является прямым показанием к углублённой диагностике и лечению .
Трёхступенчатая диагностика и тактика ведения
Результат цитологии никогда не является окончательным диагнозом, а служит лишь сигналом для применения «золотого стандарта» диагностики — трёхэтапной схемы: цитологический скрининг → кольпоскопия → гистологическое исследование биоптата. При выявлении ASC-US рекомендуется проведение ВПЧ-теста: если он отрицателен, пациентка возвращается к обычному скринингу; если положителен — направляется на кольпоскопию . Обнаружение LSIL или HSIL требует обязательной расширенной кольпоскопии с прицельной биопсией под контролем раствора уксусной кислоты и раствора Люголя для выявления ацетобелого эпителия, пунктации и мозаики — визуальных маркеров неоплазии .
Ключевые организационные аспекты, обеспечивающие эффективность скрининга, можно систематизировать следующим образом:
- Планирование периодичности: после двух лет ежегодных осмотров при стабильно негативных результатах возможен переход на интервал раз в три года; при сочетании с ВПЧ-тестированием (ко-тестинг) у женщин старше 30 лет допустим пятилетний интервал при отрицательных обоих показателях;
- Мониторинг после лечения: пациентки, перенёсшие конизацию или другие вмешательства по поводу CIN, наблюдаются с контролем мазка и ВПЧ каждые 3–6 месяцев в первый год, затем ежегодно в течение минимум 20 лет из-за риска рецидива ;
- Исключение ложных результатов: для минимизации ложноотрицательных заключений следует избегать забора на фоне выраженного воспаления, использовать цервикальную щётку корректно и придерживаться рекомендованных сроков доставки материала в лабораторию .
Высокая эффективность ПАП-теста и его модификаций, подтверждённая многолетними клиническими наблюдениями, позволила снизить заболеваемость раком шейки матки почти вдвое в странах с организованными скрининговыми программами. Однако важно помнить, что цитологическое исследование обладает чувствительностью, не достигающей 100%, поэтому его сочетание с определением ДНК ВПЧ (генотипирование и вирусная нагрузка) значительно повышает прогностическую ценность . Интеграция этих методов в рутинную практику, а также строгое соблюдение пациентками правил подготовки и графика визитов — ключевые факторы успешной профилактики цервикальной патологии.
