Контрактура Дюпюитрена

Физическая терапия

Из-за того,
что основным лечением болезни Дюпюитрена является хирургическое вмешательство, физическая
терапия применяется на постоперационном этапе. Обычно она включает в себя
шинирование, физические упражнения, а также мероприятия, направленные на
снижение отека и лечение шрама.

Первичной
целью лечения является поддержание того уровня подвижности, который был
достигнут в результате удаления фиброзной ткани

Функциональный объем движений
пальцев крайне важен при выполнении многих видов деятельности в повседневной
жизни, именно поэтому так важно сохранить его

Стандартный протокол лечения на постоперационном этапе, разработанный Engstrand и соавт. в 2009, показан на Рис. 5

В первые пять дней после операции важно объяснить пациенту, как снизить отек, а также обучить его упражнениям на развитие объема движения на здоровых пальцах. После 5-7 дней после операции на первый план выходит выполнение упражнений и шинирование

Упражнения из протокола Engstrand были адаптированы под индивидуальные цели каждого конкретного испытуемого. Упражнения подбирались исходя из вида нарушений пациента и его физического состояния. В качестве шин использовались волярная шина, динамические шины для сгибания и разгибания, шины для выполнения упражнений и шины на запястье.

Стандартный протокол для пациентов с контрактурой Дюпюитрена

Несмотря на то, что шинирование широко используется в постоперационном лечении, Larson и Jarosh-Herold подвергают сомнению его клиническую эффективность. Они утверждают, что его эффективность подтверждается лишь клиническими рассуждениями и отдельными малочисленными случаями. Согласно систематическому обзору указанных авторов, клиническая эффективность продолжительного ношения статических ночных шин для развития двигательной активности пальцев и кисти остается недоказанной. Они рекомендуют проводить больше исследований с использованием рандомизированных контролируемых испытаний и фокусироваться на различных типах шин.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

Для вышеуказанного патологического процесса характерны признаки, имеющие существенные отличия от других заболеваний. В их число входит появление узлового образования и тяжей, расположенных под кожными покровами. При этом нарушается процесс разгибания пальца.

Контрактура Дюпюитрена в легкой степени проявляется в виде небольшого уплотнения на поверхности ладони в области шаровидных сочленений 4-5 пальцев. По мере развития недуга происходит постепенное увеличение размеров образования. В дальнейшем формируются тяжи, которые отходят к основной и средней фалангам поврежденного пальца.

Поскольку сухожилие укорачивается, в первую очередь происходит формирование контрактуры в пястно-фаланговом, позже — в проксимальном суставе.

Плотность кожи возле образования постепенно увеличивается, что сопровождается ее спаиванием с близлежащими тканями, а также появлением втяжений и выпуклостей. Тяжи и узел хорошо просматриваются во время разгибания пальца.

Чаще всего при формировании контрактуры Дюпюитрена пальца кисти у человека отсутствуют какие-либо болевые ощущения. Только 10% пациентов отмечают дискомфорт в области плеча или предплечья. Следует отметить, что данный недуг характеризуется прогрессивным протеканием.

Оценка исходов

Поскольку
сгибательная контрактура пальцев является одним из основных нарушений при болезни
Дюпюитрена, необходимо измерить объем движений в пястно-фаланговых суставах,
проксимальных межфаланговых суставах и дистальных межфаланговых суставах.
Необходимо измерить активную и пассивную флексию и экстензию. Полученные данные
будут служить исходной величиной. Эти измерения следует проводить в течение
всего процесса лечения, так как они также могут быть использованы для
определения степени тяжести контрактур.

Также важно оценить функционирование руки пациента. Для этого можно использовать тесты и опросники, такие DASH, или его более короткую версию The Quick Dash

Опросник DASH представляет собой анкету из 30 вопросов. Он ориентирован на оценку функций и симптомов у пациентов, у которых имеются проблемы с верхней конечностью. Еще один инструмент для оценки кисти и руки — Short Form-36. Это опросник из 36 вопросов, который носит более общий характер и используется при работе с различными заболеваниями. Он может быть полезен для определения общего состояния здоровья и благополучия пациента.

Полезные материалы

Смотреть еще 10 видео
Вросший ноготь лечение в Клинике Доктора Назимовой

Контрактура ДюпюитренаКонтрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена

Смотреть еще 10 видео

Статьи

Смотреть все статьи

Смотреть еще
Журнал “Планета женщины”
Выпуск №2.
Февраль 2009 год

2009 №2

Читать далее >

Журнал “Планета женщины”
Выпуск №3.
Март 2009 год

Журнал “Планета женщины”
Выпуск №1.
Январь 2010 год

Журнал “Ваш гинеколог”
Выпуск №1.
Январь 2010 год

Журнал “Ваш гинеколог”
Выпуск №2.
Февраль 2010 год

Журнал “Ваш гинеколог”
Выпуск №4.
Апрель 2010 год

Смотреть еще

Перейти в справочник

На нашем сайте вы можете ознакомиться с описанием определенных препарататов. Их описание носит ознакомительный характер, необходима консультация специалиста. Так же вы можете воспользоваться формой поиска определенного медицинского препарата.

Перейти в форум

Профилактика

Профилактика состоит в создании и внедрении на производстве различных приспособлений для защиты ладоней от повторных травм во время работы

Важно также выявление самых ранних симптомов заболевания, для чего проводят профилактические осмотры. Оперированные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива.

Библиография: Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена, Л., 1963, библиогр.; Чернавский В. А. и Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение, Ташкент, 1969, библиогр.; Шинкаренко И. Н. Диагностика и лечение начальных стадий контрактуры Дюпюитрена, Здравоохр. Белоруссии, №1, с. 72, 1972; Dupuуtren G. De la retraction des doigts par suite d’une affection de l’aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., ser. 2, t. 5, p. 352, 1831; Dupuytren’s disease, ed. by J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburgh — L., 1974.

И. H. Шинкаренко.

Виды заболевания

Помимо классификации на активные, пассивные и комбинированные контрактуры, встречается и множество других разделений:

  • по ограничению движений — разгибательные, сгибательные, ротационные (ограничение в повороте и при совершении круговых движений), а также приводящие и отводящие;
  • по времени появления патологии (приобретенные и врожденные);
  • по функциональности — функционально невыгодные (работоспособность конечности не сохраняется) и выгодные (подвижность сустава ограничена, но работоспособность сохраняется).

Активные контрактуры представлены следующими видами:

  • центральные неврогенные (церебральные и спинальные), церебральные возникают при поражение головного мозга, спинальные — при повреждении спинного мозга;
  • периферические неврогенные — появляются при повреждении периферических нервов, чаще всего сопровождаются болью;
  • психогенные — появляются при истерическом припадке, по окончании припадка исчезают.

Пассивные контрактуры состоят из следующих видов:

  • миогенные (появляются в результате укорочения мышц при рефлекторном сокращении или воспалительном процессе);
  • артрогенные (вследствие изменений в связочно-капсулярном аппарате сустава или суставных концах);
  • дерматогенные (после образования рубцов на коже в результате ожогов или воспалительных заболеваний);
  • тендогенные (вследствие укорочения сухожилий в результате образования спаек);
  • иммобилизационные (вызванные длительным ограничением движений рук и ног);
  • ишемические (появляются после переломов из-за ограничения кровоснабжения конечностей);
  • десмогенные (в результате сморщивания фасций и связок при глубоких повреждениях или при хронических воспалительных процессах. Одна из самых распространенных разновидностей десмогенных контрактур — контрактура Дюпюитрена, о которой мы расскажем подробнее).

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена (или ладонный фиброматоз) — это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, возникающее, по мнению медиков, вследствие генетической предрасположенности. Данная патология у мужчин встречается в 6-10 раз чаще, чем у женщин.

В большинстве случаев поражаются безымянный палец или мизинец на одной кисти, реже патологический процесс охватывает все пальцы на обеих кистях и стопах.

На поверхности ладони появляется небольшое уплотнение, похожее на узелок, который начинает постепенно увеличиваться в размере, возникают тяжи, сухожилие укорачивается. Это приводит к тому, что пораженные пальцы становится все сложнее сгибать и разгибать, со временем развивается неподвижность межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Кисть утрачивает свои функции, что становится причиной потери трудоспособности, навыков самообслуживания.

Классификация контрактуры Дюпюитрена

1 степень заболевания. Узел достигает размера около 1 см, при дотрагивании появляется некоторая болезненность. Пальцы сгибаются и разгибаются. Подвижность в суставах сохранена.

2 степень заболевания. Узел начинает перерождаться в рубец, который переходит на фалангу пораженного пальца. В пораженном суставе нарушается подвижность. Палец с контрактурой находится под углом к внутренней стороне ладони 30-90 градусов. Разгибание сустава нарушается.

3 степень контрактуры. Фиброзный тяж распространяется на весь палец, кожа образует складки. Резко ухудшается движение в суставах. В пястно-фаланговых суставах появляется контрактура, которая ведет к полному анкилозу.

4 степень заболевания. Возможно срастание нескольких пальцев в большой рубец. Пальцы собраны в кулак, который совершенно невозможно разогнуть. Полностью нарушается деятельность руки, что приводит к инвалидности пациента.

Контрактура Дюпюитрена
1

МРТ суставов

Контрактура Дюпюитрена
2

Лечение контрактуры

Контрактура Дюпюитрена
3

Лечение контрактуры

Лечение

Оперативное
вмешательство в настоящее время является главным методом лечения болезни
Дюпюитрена. Операции по коррекции сгибательных контрактур пальцев можно
разделить на четыре вида: простая, частичная и тотальная фасциоэктомия, а также
дермофасциэктомия. Указанные вмешательства перечислены в порядке от наименее
инвазивного к наиболее инвазивному.

Простая фасциоэктомия
выполняется чрезкожно или через небольшие разрезы на коже. Задача хирурга при этом
– отделить деформированные участки ткани и за счет этого снять сгибательную контрактуру. Во время обычной фасциоэктомии стянутая ткань лишь разрезается, но не
удаляется из пальца. Данный вид операции рекомендован на начальных стадиях
болезни, когда сгибательная контрактура поддается пассивной коррекции в пястно-фаланговых
суставах.

Тотальная
или частичная фасциоэктомия включает удаление поврежденной ткани ладонной фасции,
включая тяжи и наросты. При частичной фасциоэктомии удалению подвергаются
поврежденные участки ладонной фасции, тогда как тотальная фасциоэктомия – более
инвазивная операция, при которой удаляется вся ладонная фасция, в том числе и
здоровая ткань.

Дермофасциоэктомия
– наиболее инвазивное оперативное вмешательство при болезни Дюпюитрена. Во
время данной процедуры удаляются поврежденные ткани ладонной фасции, в том
числе все наросты и тяжи, кожные покровы, а также подкожно-жировая клетчатка. После
операции участок хирургического вмешательства закрывается кожным
аутотрансплантатом, для которого используется полнослойный лоскут кожи. При
хронической прогрессирующей контрактуре проксимального межфалангового сустава в
дополнение к процедуре дермофасциэктомии могут быть показаны внешние фиксаторы
для предотвращения рецидивов контрактуры. При тяжелых контрактурах Дюпюитрена,
которые остаются рецидивирующими, несмотря на попытки оперативной коррекции,
крайним средством является ампутация пораженных пальцев.

Поскольку
в основе болезни Дюпюитрена лежит патология соединительной ткани, рецидив
контрактуры встречается довольно часто даже после оперативного вмешательства.

Впрочем,
чем больше оказывается объем удаленной ткани, тем меньше возникают рецидивы. К
примеру, частота рецидивов после дермофасциэктомии, при которой удаляются и
пораженная фасция, и подкожно-жировая клетчатка, и кожные покровы, ниже, чем
при обычной фасциоэктомии, где удалению подлежит только фасция.

В связи с высокой частотой рецидивов болезни Дюпюитрена, хирургу следует обратить особое внимание на т.н. «диатез Дюпюитрена» и только после этого делать выбор в пользу того или иного хирургического вмешательства

«Диатез Дюпюитрена» — это набор некоторых признаков болезни, которые указывают на ее особенно тяжело течение и повышенный риск рецидива.

«Диатез Дюпюитрена»:

  • Поражение
    сразу обоих рук.
  • Этническая принадлежность (в группе риска – лица североевропейского
    происхождения).
  • Наличие эктопических повреждений (повреждения обнаруживаются не только на
    руках).  
  • Болезнь Дюпюитрена в семейном анамнезе (как минимум один сиблинг или
    родитель с данным заболеванием).  
  • Мужской
    пол.
  • Возраст до 50 лет.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

Лечение

Фото: womensmed.ru

Лечение контрактуры Дюпюитрена контролируют травматологи-ортопеды. На этапах ранних проявлений заболевания используют преимущественно консервативное лечение, но при прогрессировании не обойтись без оперативного вмешательства.

Обязательно используются разнообразные физиопроцедуры, замедляющие рубцовое перерождение ткани и комплекс упражнений, способствующий растяжению ладонного апоневроза. Применяются лонгеты, фиксирующие и удерживающие пальцы в разгибательном положении. Обычно их используют ночью, что позволяет днём давать нагрузку на кисть.

Физиотерапевтические методы лечения являются неотъемлемой составляющей комплекса мер по лечению контрактуры Дюпюитрена, и применяются как с момента первых обращений пациента с данной патологией, так и во время реабилитации после оперативного вмешательства.

Применение физиотерапии несет в себе цели усиления обменных процессов в пораженных участках апоневроза, размягчение рубцовой ткани, а в идеальном случае её полное рассасывание и восстановление максимально возможного объёма движений в пораженном суставе. Для улучшения эластичности апоневроза применяют низкочастотную электротерапию, лазеротерапию, дарсонваль; элекрофорез, ультрафорез и компрессы с лекарственными препаратами (лидаза, ронидаза, трипсин). На рубец воздействуют аппликациями озокерита, парафинотерапией, лечебными грязями, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах. Наряду с уже упомянутым комплексом лечебных упражнений, могут назначаться массаж и электростимуляция на пораженной руке.

Решения об оперативном вмешательстве принимается на основании степени прогрессирования болезни, жалобах на наличие болевого синдрома у пациента, ограничение их подвижности и связанные с этим затруднения или невозможность в обеспечении самообслуживания или выполнении профессиональной деятельности.

К оперативному лечению прибегают в случаях, когда степень сгибательной контрактуры достигает 30 и более градусов. Смысл оперативного вмешательства сводится к иссечению образовавшейся рубцовой ткани апоневроза и восстановление максимального двигательного объёмов в пястно-фаланговых суставах. В отдельных случаях, например, при устойчивых контрактурах, может быть выполнен артродез (фиксирование пальца в неподвижном, но выгодном для пациента положении)) или, если пациент страдает от болевого синдрома, ампутация пальца.

Существует большое число вариантов хирургического доступа при контрактурах Дюпюитрена. Чаще всего применяется поперечный разрез в области ладонной складки вместе с S — или L-образными разрезами по ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов. Выбор доступа происходит учитывая индивидуальную специфику расположения рубцовой ткани в толще ладонного апоневроза. Во время операции, в зависимости от степени поражения, апоневроз полностью или частично иссекают. При высокой степени вовлечения в рубцовый процесс кожи может быть выполнена дерматопластика кожным лоскутом с другой части тела.

После операции обязательно устанавливается дренаж резиновым лоскутом. На прооперированную кисть накладывается давящая повязка, препятствующая отечности и дооперационных дистрофических изменений в апоневрозе. В послеоперационном периоде от больного требуют выполнения комплекса упражнений, который способствует восстановлению объёма движений в суставах и замедляет появление рубцовых изменений вновь.

Причины контрактуры Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена не зависит от процессов, что происходят в организме. Уровень белков, углеводов и солей никак не связан с ней. Однако некоторое число авторов утверждают связь Дюпюитрена с диабетом, но данные высказывания не имеют за собой никакого подкрепления.

Есть следующие факторы ведущие к болезни:

• полученные травмы рук, в том числе кистей;• защемление нервов, которые проходят к кистям;

• наследственность;

• постоянные физические нагрузки на кисти рук;

• патологии, которые затрагивали связочный аппарат, но прошли без симптомов;

• соединительная ткань нарушена и повреждена;

Диагностика

Фото: clinic-vitalis.ru

При контрактуре Дюпюитрена крайне важна ранняя диагностика, поскольку лечение на ранних этапах позволяет замедлить развитие болезни, что даёт возможность пациенту продолжать трудовую деятельность. В её основе лежит визуальная оценка кистей пациента (оценивается пассивное положение пальцев кистей, участки омозоленности, бугорки на коже), их пальпация (определение подкожных узелков и их размеров, деформации суставов, уплотнения апоневроза) и оценка нарушений двигательных функций кисти (максимальное разгибание пальцев, хватания и удержания предметов, скорость уставания кисти). Немаловажными являются и инструментальные методы диагностики, а именно:

  • Рентгенография кисти, которая позволяет судить о степени поражения суставов.
  • Биопсия перерожденного апоневроза, применяется для дифференциальной диагностики.
  • Реовазография, позволяет уточнить границы дистрофически измененных тканей.
  • Компьютерная томография, при решении вопроса об оперативном лечении.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с заболеваниями со схожей симптоматикой и начальными проявлениями, например, ревматоидный артрит, ишемическая контрактура, склеродермия, тендовагинит, новообразования соединительной ткани.

Механизм повреждения/Патологический процесс

Точная
этиология болезни Дюпюитрена неизвестна, однако исследователи выявили ряд
факторов риска. Чаще всего болезнь обнаруживают у представителей белой
европеоидной расы в Северной Европе. В среднем болезнь наступает в 60 лет, с
возрастом частота заболеваемости растет. Чаще болезнь поражает мужчин, однако в
более пожилом возрасте гендерная граница стирается.

Близнецовый
метод и исследования семей показывают, что у болезни Дюпюитрена имеется сильная
генетическая составляющая. Так, члены семей, где болезнь уже встречалась, могут
иметь более тяжелые формы контрактуры или могут столкнуться с ней в более
раннем возрасте. Исследования распространенности и фенотипа болезни в различных
этнических популяциях также указывают на географическую связь и генетическую
предрасположенность.

Были высказаны многочисленные предположения о влиянии внешних факторов на развитие болезни. Впрочем, некоторые из них весьма противоречивы. Предполагаемые факторы риска окружающей среды включают употребление алкоголя, курение, ручной труд или воздействие вибраций, повышенный уровень глюкозы в крови, малый вес тела, низкий индекс массы тела, а также использование противосудорожных препаратов. Болезнь Дюпюитрена часто сопровождается рядом других заболеваний, включая эпилепсию, сахарный диабет, ВИЧ, плечелопаточный периартрит и онкологические заболевания.

Факторы риска болезни Дюпюитрена

Симптомы

Заболевание прогрессирует медленно, обычно в течение нескольких лет. Контрактура Дюпюитрена начинается с появления уплотнений на ладони. Постепенно кожа сморщивается и появляются характерные втяжки. Можно прощупать плотно образование под кожей, которое может быть чувствительным при прикосновении, но редко бывает болезненным.

На более поздних стадиях контрактуры Дюпюитрена тяжи фиброзной ткани с ладони распространяются на пальцы. По мере прогрессирования эти тяжи могут загибать пальцы к ладони.

Контрактура ДюпюитренаКонтрактура Дюпюитрена

Чаще всего это случается с мизинцем или безымянным пальцем, также бывает подобное и со средним пальцем. Большой и указательный редко вовлекаются в патологический процесс.

Нередки случаи двустороннего поражения. Одна рука, как правило, задействована более значимо, чем другая.

Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена

В 1832 году французский хирург Ж. Дюпюитрен, препарируя кисть с контрактурами пальцев, обнаружил патологические изменения ладонного апоневроза, которые описал так: «Выделив ладонную фасцию, я был поражен, насколько она оказалась укороченной, напряженной и ретрагированной. От нижнего отдела фасции отходят тяжи к пораженным пальцам. Я перерезал выросты, которые шли от фасции к пальцам, и контрактура сразу же исчезла. Я внимательно осмотрел сухожилия — поверхность их была гладкой, они сохранили свою подвижность, суставы тоже были здоровы».

После опубликования научных работ Дюпюитрена это заболевание получило название контрактуры Дюпюитрена, которая относительно других заболеваний опорно-двигательного аппарата диагностируется у 1,5-2% больных, преимущественно мужчин в возрасте 40-60 лет.

Причина возникновения контрактуры Дюпюитрена остается невыясненной. Существует несколько теорий появления контрактуры:

  • травматическая,
  • фибробластная,
  • эндокринная,
  • конституционная,
  • наследственная,
  • нейрогенная,
  • прочие, менее значительные.

В то же время ни одна из них не дает исчерпывающего обоснования патогенезу болезни.

Сегодня контрактуры Дюпюитрена рассматривают как системное заболевание соединительной ткани, о чем свидетельствуют аналогичные фиброзные изменения в подошвенном апоневрозе (болезнь Леддерхозе) и на дорсальной поверхности полового члена (болезнь Пейрони).

Ладонный апоневроз (фасция) — плотная пластина из соединительной ткани треугольной формы, своей основой направленная к головке II-V пястных костей, а верхушкой переходит в узкое сухожилие длинной ладонной мышцы. При отсутствии этой мышцы верхушка ладонного апоневроза сливается с держателем мышц-сгибателей и сверху перекрыта тонким слоем жировой ткани. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных пучков. Продольные пучки концентрируются над сухожилиями мышц — сгибателей II-V пальцев, образуя предсухожильные ленты, которые переходят на ладонную и боковую поверхность пальцев, срастаются с кожей и стенками костно-фиброзного канала пальцев. Поперечные пучки формируют широкий слой апоневроза, имеющий вид тесьмы и поддерживают своды пясти.

Ладонный апоневроз с помощью волокон тесно связан со скелетом кисти, богатый чувствительными нервными окончаниями, является местом возникновения афферентных импульсов. Напряжение и расслабление ладонного апоневроза под влиянием длинной и короткой ладонных мышц обусловливают легкое присасывающее действие, способствует местному крово- и лимфотоку.

Контрактура Дюпюитрена может поражать два или три пальца на одной, а чаще — на обоих кистях.

В клиническом течении контрактуры Дюпюитрена выделяют четыре стадии, более распространенными из которых оказываются первые три:

  • Для I стадии характерно появление в ладонном апоневрозе изолированных, не спаянных с кожей уплотнений в виде узелков или тяжей, болезненных при пальпации. Функция кисти не нарушается, но теряется переразгибание в пястно-фаланговом суставе пораженного пальца.
  • II стадии присуще увеличение и слияние узелков, тяжей, которые спаиваются с кожей ладони, в складках которой образуется некое вовлечение. Кожа над узлами апоневроза становится грубой и теряет подвижность. В пястно-фаланговых суставах изгибная контрактура достигает 150°. Происходят нарушения функции кисти.
  • На III стадии в ладонном апоневрозе возникает плотный рубцовый конгломерат, спаянный с кожей по всей длине, с наличием глубоких втянутых кожи. Появляются фиброзные узлы по ладонной поверхности основных фаланг пальцев. В глубоких впадинах кожи наблюдается опрелость. Изгибная контрактура в пястно-фаланговых суставах оценивается 150-120°, а в первых межфаланговых суставах — до 150°. Функциональная способность кисти значительно нарушается, теряется цилиндрический и послойный захват.
  • IV стадия характеризуется массивными плотными рубцовыми конгломератами не только на ладонной поверхности кисти, но и на основных фалангах. Кожа становится неподвижной, с глубокими втяжениями. Пальцы согнуты в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах под углом 90° с переразгибанием ногтевых фаланг. Функция кисти значительно нарушена при вовлечении в патологический процесс первого пальца.

Контрактура Дюпюитрена

Оцените статью
Денис Серебряков
Добавить комментарии

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Контрактура Дюпюитрена
Тренировка памяти и улучшение внимания