Факторы риска и причины инсульта

Преимущества лечения в клинике «Мама Папа Я»

 В медицинском центре «Мама Папа Я» окажут квалифицированную помощь всем пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Наши преимущества:

  • консультация кардиолога, невролога, офтальмолога, эндокринолога и других специалистов по вопросам профилактики инсульта, лечение гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза;
  • составление индивидуальной реабилитационной программы для больных после инсульта;
  • предоставление реабилитационных услуг: массаж, гирудотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия;
  • возможность наблюдения больного на дому;
  • доступные цены на лечение.

 Если вы хотите узнать, угрожает ли вам инсульт, как его избежать, обратитесь на консультацию в нашу клинику. Специалисты медицинского центра также помогут больным, перенесшим это заболевание. Для записи на прием позвоните по указанному телефону или заполните форму, приведенную на сайте.

Рекомендовано к прочтению:

  • Симптомы абсцесса
  • Симптомы и лечение аденомы у мужчин
  • Признаки аднексита у женщин
  • Формы адреногенитальный синдрома

Группы риска

Главными факторами риска являются:

  • повышенное артериальное давление (АД);
  • заболевания сердца (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, ревматические пороки сердца, мерцательная аритмия);
  • сахарный диабет;
  • повышенная свертываемость крови;
  • высокий уровень холестерина;
  • врожденные или приобретенные вследствие атеросклероза и других заболеваний анатомические изменения сонных и позвоночных артерий;
  • отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина у родителей, братьев или сестер);
  • нездоровый образ жизни (стрессы, особенно длительные, злоупотребление алкоголем и курение, гиподинамия, избыточный вес).

В последнее время стали выделять еще один очень существенный фактор риска инсульта — синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне).

Поддержание здоровой массы тела

Избыточное накопление жировых отложений, особенно в области живота, увеличивает риск инсульта. У людей с избытком веса выше вероятность диабета второго типа, других заболеваний, которые дают осложнение на сердце и сосуды. Также люди плотной комплекции чаще страдают от повышенного давления. Все эти факторы в совокупности создают угрозу инсульта. 

Для поддержания здорового веса необходимо следить за питанием, контролировать гормональный фон, обеспечить адекватную физическую нагрузку. Самыми полезными для сосудов являются аэробные нагрузки. Это прогулки, спортивная ходьба, езда на велосипеде, плавание. 

Женщины, принимающие гормональные контрацептивы, должны быть особенно внимательными к своему здоровью. Такие препараты способствуют повышению аппетита, а при неправильно подобранной дозировке риск повреждения сосудов увеличивается. 

Какие упражнения можно делать после инсульта?

Большую часть лечебных упражнений возможно выполнять дома. В первые дни после перенесенного недуга, больной не сможет делать это самостоятельно и ему потребуется помощь.

1. Первоначальное положение – сесть на пятки. Сделать глубокий вдох и немного приподняться, руками проделать кругообразные движения, после чего вернуть к исходному положению.

2. Первоначальное положение – сесть на стул. Ладони должны лежать на животе, а губы плотно сжаты. Больной должен попытаться сделать несколько глубоких выдохов, не разжимая губ.

3. Первоначальное положение – лечь на пол. Ноги должны быть согнуты в коленях, а руки закинуты за голову. Больной должен приподнимать корпус, не отрывая ног от пола.

4. Первоначальное положение – лечь на пол. Ноги и руки выпрямлены. Больной должен поднимать таз, прилагая максимальные усилия.

5. Первоначальное положение – сесть на пол. Передвигаться по полу, используя только мышцы ягодиц и ног.

6. Осуществлять легкие махи вперед и назад в стоячем положении, держась за спинку стула. Повторить упражнения на каждую ногу.

7. Стоя на четвереньках совершать движения тазом в различные стороны. При этом мышцы спины расслаблены.

8. Больной должен встать на четвереньки и совершать поступательные движения корпусом. Конечности при этом от пола не отрывать. С помощью этого упражнения возможно вернуть координацию и равновесие.

9. Лечь на спину и вытянуть руки вдоль тела. Больной должен поднимать ноги и задерживать их в воздухе на несколько секунд.

Среди самых действенных методов реабилитации выделяется кинезитерапией. Она также называется «лечение с помощью движения».

Речевая реабилитация

Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом или нейропсихологом в сочетании с выполнением домашних заданий. Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии письма, чтения и счета. Очень опасна в такой ситуации речевая изоляция больного. Врачи должны внушать родным и близким больного, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с больным сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих.

Противопоказаниями для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность. Как речевая, так и двигательная реабилитация сильно затруднена у больных с нарушениями интеллекта и психическими отклонениями.

Поддержание нормального уровня сахара

Глюкоза необходима органам и тканям, но ее избыточное содержание в крови чревато негативными последствиями для здоровья сосудистой системы. Исследования доказали, что при диабете риск инсульта повышается в три-пять раз, причем болезнь отличается более острым течением и большим масштабом поражения. Повышенный уровень глюкозы в крови плохо влияет на здоровье мелких сосудов, приводит к нарушению кровообращения, повреждению сосудистых стенок. Такое состояние называют диабетической ангиопатией. 

Популярные статьи  Повреждение мозга у спортсменов может происходить без сотрясений

Диабетики также подвержены раннему развитию атеросклероза: при сахарном диабете его симптомы диагностируют на 10-12 лет раньше, чем у людей без диабета. Атеросклероз поражает сонные и позвоночные артерии, приводит к сужению просвета сосудов и нарушению кровотока. 

Для профилактики инсультов важно регулярно контролировать уровень глюкозы, избегать злоупотребления продуктами с большим количеством быстрых углеводов и жира. Если у пациента диагностирован СД, необходимо придерживаться рекомендаций врача по приему лекарств и питанию

Современные препараты позволяют держать сахар под контролем и тем самым избежать негативного влияния гипергликемии на здоровье.

Как проявляется заболевание? Симптомы инсульта

 Признаки инсульта обычно возникают внезапно. Это могут быть:

  • внезапное нарушение сознания;
  • онемение и паралич части тела;
  • частичная потеря зрения;
  • двоение в глазах;
  • затруднения речи или нарушение ее понимания;
  • нарушение координации, равновесия, головокружение.

Симптомы инсульта геморрагического характера часто включают головную боль и рвоту.

Первые признаки и симптомы инсульта могут появиться на фоне повышения давления. У части больных развитию болезни предшествуют транзиторные ишемические атаки – временное нарушение кровообращения и функций мозга

Поэтому важно заметить такие первые признаки инсульта, как слабость в одной из конечностей, нарушение мимики, кратковременное затруднение речи, временная слепота на один глаз. Своевременная медицинская помощь может предотвратить развитие инсульта

Почему сердечно-сосудистые заболевания являются вопросом развития в странах с низким и средним уровнем дохода?

  • Как минимум, 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.
  • Люди в странах с низким и средним уровнем дохода нередко не могут пользоваться преимуществами программ по оказанию комплексной первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами риска, в отличие от людей в странах с высоким уровнем дохода.
  • Люди в странах с низким и средним уровнем дохода, страдающие от ССЗ и других неинфекционных болезней, имеют меньший доступ к эффективным и справедливым медико-санитарным службам, отвечающим их потребностям (включая службы раннего выявления). В результате многие люди умирают в более молодом возрасте от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, часто в самые продуктивные годы жизни.
  • Особенно страдают самые бедные люди в странах с низким и средним уровнем дохода. На уровне отдельных семей появляется достаточно фактических данных, свидетельствующих о том, что ССЗ и другие неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли расходов из собственных средств.
  • На макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода.

Борьба с осложнениями после инсульта

Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах пораженных конечностей. Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:

  • лечение положением (укладка конечностей с использованием специальных лонгет на 2 часа (1-2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты);
  • массаж тех мышц, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), заключается лишь в легком поглаживании в медленном темпе; при массаже мышц-антагонистов, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;
  • теплолечение — парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;
  • назначение препаратов-миорелаксантов.

Больным со спастичностью запрещены упражнения (часто рекомендуемые несведущими людьми), которые могут ее усилить: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Другим осложнением, возникающим у ряда (в 15-20 % случаев) больных в постинсультном периоде (первые 1-3 месяца), являются изменения в суставах пораженных конечностей. Лечение при этом включает:

  • обезболивающие процедуры: электротерапия, магнитотерапия, лазеротерапия и иглотерапия;
  • процедуры, улучшающие трофику пораженных тканей: парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры и анаболические гормоны;
  • при т.н. синдроме больного плеча — ношение фиксирующей повязки.

Отказ от вредных привычек

Злоупотребление алкоголем и курение повышают риск инсульта в три-четыре раза. У курильщиков повышается нагрузка на стенки сосудов, что вызвано воздействием никотина. Потребители табачных изделий чаще страдают от гипертонии, сердечной недостаточности и других патологий, при которых риск инсульта повышен. 

Алкогольные напитки разрушают стенки сосудов. Они становятся более ломкими. У пьющих людей повышается риск геморрагического инсульта, при котором происходит кровоизлияние в мозг. Также злоупотребление алкоголем негативно влияет на состояние тромбоцитов. Это может приводить к образованию тромбов и закупорке сосудов головного мозга. Ткани перестают получать кислород, что приводит к их отмиранию. 

Ученые установили, что ежедневное употребление трех и более рюмок напитков с большим содержанием этилового спирта способствует развитию ОНМК в более молодом возрасте. У пьющих людей первый инсульт чаще всего случается в возрасте от 50 до 60 лет. Это обусловлено преждевременными дистрофическими изменениями в тканях сосудов, вызванными воздействием алкоголя. У пациентов без алкогольной зависимости сосудистые катастрофы большей частью происходят в возрасте 70-75 лет. 

Как и курильщики, пьющие люди часто страдают от гипертонии, которая является самым серьезным фактором риска инсульта. 

Отказ от вредных привычек позволит значительно снизить нагрузку с сердечно – сосудистой системы и повысит эффективность лечения. 

Реабилитация пациентов с инсультом

Согласно последним исследованиям, существует следующая статистика восстановления пациентов после инсульта:

  • 10 % восстанавливаются практически полностью
  • 25%  восстанавливаются с незначительными нарушениями
  • 40% восстанавливаются с умеренными и тяжелыми нарушениями и требуют особого ухода
  • 10% требуют постоянного ухода в специализированных учреждениях
  • 15% умирают вскоре после инсульта
  • примерно 14% людей перенесших инсульт, переносят еще один инсульт в течение года после первого инсульта.
Популярные статьи  Первая помощь

 Реабилитация представляет собой комплекс процессов направленных на восстановление потерянных или ослабленных функций, а также на улучшение качества жизни человека перенесшего инсульт.Максимально успешный процесс реабилитации зависит от:

  • объем повреждений головного мозга
  • высокий профессионализм специалистов занимающихся реабилитацией
  • забота и участие в процессе реабилитации семьи и друзей (может быть одним из наиболее важных факторов)
  • сроки начала реабилитации (чем раньше начнутся реабилитационные мероприятия тем больше шансов на восстановление)

Реабилитационные мероприятия включают в себя следующие методики:

  • Терапия коммуникативных нарушений – помогает восстановить нарушения речи, нарушения понимания речи, умение писать и общаться.
  • Укрепление или восстановление моторных функций – включает в себя комплекс упражнений направленных на увеличение (восстановление) силы мышц и координацию.
  • Обучение навыкам использования средств помогающих передвигаться – включает в себя использование костылей, инвалидных кресел, трости и других вспомогательных средств.
  • Кинетотерапия – заключается в использовании специальных упражнений и процедур, направленных на уменьшение напряжения мышц, устранение спазмов мышц, а также направленных на укрепление мышц и восстановление движения.
  • Психологическая оценка и помощь – проводятся тестирование когнитивных навыков, и психического состояния пациента, также оказывается психологическая помощь, направленная на устранение депрессии и осознание случившегося. Также возможно использование медикаментов, таких как антидепрессанты и ноотропы.
  • Физиотерапия (в реабилитации инсульта используется электростимуляция) – данная техника заключается в использование электрических импульсов, которые стимулируют ослабленные мышцы, заставляя их сокращаться. Это может помочь их укреплению и восстановлению контроля над их работой.
  • Терапия «принудительного использования движений»  — данный метод направлен на разработку движения конечностей пострадавших от инсульта, смысл в том что запрещается использовать здоровую руку или ногу для выполнения какого либо действия,  а разрешается использовать только пораженную руку или ногу, тем самым стимулируя восстановление ее функции и контроля над ней.
  • Робототехника – представляет собой использование роботизированного устройства, которое помогает пораженной конечности выполнять повторяющиеся движения, что помогает им восстановить утерянные функции и силу.
  • Виртуальная реальность – является самым новым видом реабилитационной терапии при помощи компьютерных технологий, которая представляет восстановление утерянных или частично сниженных функций при помощи взаимодействия человека со смоделированной специальной виртуальной средой в реальном времени.

Неотложная помощь при инсульте: что сделать до приезда врача?

Каждый человек должен знать, как помочь при инсульте, и при его развитии сразу же вызвать Скорую, даже если это состояние проявлялось всего на протяжении нескольких минут. Оператору следует сообщить о вероятности наступления именно этой сосудистой катастрофы.

Неотложная помощь больному до приезда Скорой оказывается в следующей последовательности:

  1. Попытаться предотвратить падение. Уложить пострадавшего на горизонтальную поверхность и приподнять голову на 30 градусов.

  2. Снять стесняющую дыхание и кровообращение одежду: расстегнуть воротник рубашки и манжеты, снять галстук и ремень.

  3. Обеспечит достаточный приток свежего воздуха и оптимальный температурный режим.

  4. При появлении тошноты и рвоты повернуть голову на бок, вынуть изо рта зубные протезы и не допускать аспирации рвотных масс.

  5. Каждые 5 минут измерять давление и пульс. При значительной артериальной гипертензии (180 – 220 мм рт. ст.) следует попросить пациента задержать дыхание. Если есть возможность, то для снижения давления можно использовать Каптоприл (под язык) или другой антигипертензивный препарат, который ранее принимался больным. Нельзя пользоваться сосудорасширяющими средствами (Но-шпа, Спазмалгон, Папаверин и пр.) и мочегонными. Эти препараты резко снижают артериальное давление и состояние больного ухудшится.

  6. Если больной в сознании, то поддерживать его в таком состоянии. С ним следует говорить, не задавая вопросов, требующих ответа для сохранения максимального покоя, чтобы он не лишился способности восприятия.

  7. Измерить температуру и при ее повышении до 38 градусов и выше дать больному принять 2 таблетки Парацетамола (другими жаропонижающими пользоваться нельзя).

  8. При возможности дать больному принять сразу 10 таблеток Глицина или его аналога (активный компонент – аминоуксусная кислота) для стабилизации мозгового кровообращения.

Прибывшим специалистам Скорой необходимо сообщить показатели давлении, пульса, симптомы. Так же врачу нужно перечислить препараты, которые принимались больным.

Сердечно легочная реанимация при инсультах и инфарктах миокарда

В тяжелых случаях инсульты и инфаркты могут приводить к остановке сердца и дыхания

В таких ситуациях важно не растеряться, не медлить и начать проводить реанимационные мероприятия, позволяющие восстановить эти жизненно важные функции.. Если во время приступа произошел обморок или остановилось сердце, то необходимо оказать следующую неотложную помощь:

Если во время приступа произошел обморок или остановилось сердце, то необходимо оказать следующую неотложную помощь:

  • уложить больного на спину, под плечи подложить валик, вынуть изо рта протезы и обеспечить нормальное дыхание, для профилактики аспирации рвотных масс повернуть голову набок, обернуть пальцы тканью и удалять изо рта скопления слизи и рвоты;

  • начать проводить искусственное дыхание «изо рта в рот» и непрямой массаж сердца – через каждые 30 нажатий сделать 2 вдоха, частота нажатий – 75 – 80 в минуту.

Сердечно-легочная реанимация должна проводиться до приезда врачей.

Людям, находящимся в группе риска по развитию инсультов и инфарктов миокарда, следует помнить о вероятности развития таких сосудистых катастроф и регулярно контролировать свое состояние. Только бдительность и информированность больного и его окружения помогает снижать вероятность появления тяжелых приступов и оказывать правильную неотложную помощь.

Какое артериальное давление может приводить к инсульту

Гипертония – самая первая причина сосудистых катастроф. При АД выше 160/90 риск ОНМК возрастает в четыре раза. Если артериальное давление достигает 200/110 и выше, то вероятность инсульта растет в 10 раз. 
Контролировать давление можно в домашних условиях при помощи тонометра. Не стоит пренебрегать этой простой мерой безопасности. Даже при хорошем самочувствии может оказаться, что давление повышено. Необходимо понимать, что высокое давление может быть не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом патологии других органов и систем. Такую форму гипертонической болезни называют вторичной. Ею часто страдают люди с диабетом, болезнями почек, эндокринными нарушениями.

Популярные статьи  Борьба с рассеянным склерозом при помощи холода

Кроме того, существует так называемая эссенциальная (первичная) гипертензия. Ее отличием от вторичной гипертензии является то, что в организме отсутствуют нарушения, которые могли бы вызвать повышение давления. 
Для выявления точной причины повышенного АД необходимо обратиться к врачу. 

Лечение любой формы гипертонии начинается с оптимизации питания и нормализации режима дня. Чтобы давление оставалось в норме, необходимо избегать избыточного употребления соли, кофеина, алкоголя. Следует избегать физических и эмоциональных перегрузок, уделять достаточно времени отдыху. 

Хронически повышенное давление лечат медикаментозно. Врач подбирает комбинацию препаратов и их дозировку. 

Симптомы

Инсульт редко возникает внезапно. Как правило, перед этим пациентов беспокоят симптомы-предвестники. Если их вовремя выявить и начать лечение, ряд инсультов можно предотвратить.

  • часто беспокоящие головные боли, головокружение;
  • шум в голове, снижение памяти, внимания, работоспособности;
  • провалы в памяти, периодические затруднение речи;
  • кратковременное ощущение слабости или онемения в руке, ноге или на лице;
  • временная слепота на один глаз или выпадение полей зрения;
  • боли и другие неприятные ощущения в области сердца и за грудиной;
  • приступы сильного головокружения и пошатывание при ходьбе;
  • ощущение онемения в ногах или боли в икрах ног, возникающее при ходьбе и проходящее во время остановки (так называемая перемежающаяся хромота);
  • храп с периодическими остановками дыхания во сне, чувство разбитости и усталости после ночного сна.

При появлении таких неприятных сигналов нужно немедленно обратиться к врачу. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов избежать тяжелых осложнений. Недаром восточная мудрость гласит: «Лечи легкую болезнь, чтобы не пришлось лечить тяжелую».

Реабилитация

Инсульт — это острое нарушение кровообращения в головном мозге. Это состояние сопровождается потерей сознания, а также параличом.

После геморрагического инсульта требуется длительный период восстановления для того, чтобы человек жил привычной жизнью или приближенно к ней.

В медицинской практике используются методы по восстановлению:

  • речи;
  • зрения;
  • памяти;
  • моторики;
  • двигательной функции.

При комплексном подходе методики, индивидуально подобранные врачом, будут невероятно эффективны.

Сложнее стоит вопрос сроков.

Количество времени, которое требуется для восстановления зависит от нескольких факторов:

  1. Тип полученного инсульта. Так, при геморрагическом инсульте срок восстановления меньше, чем при ишемическом.
  2. Количество очагов и степень поражения.
  3. Когда была начата реабилитация. Здесь действует одно правило: чем раньше были предприняты меры, тем лучше.
  4. Правильно подобранное лечение и качество терапии.
  5. Психологическое состояние больного.
  6. Иные болезни и индивидуальные особенности.

Если реабилитация идёт успешно, то уже в течение первых 20 дней будут заметны улучшения. Как правило, возможность общаться появляются у людей в период от 10 дней до 3 календарных месяцев.

Чтобы восстановить функции конечностей потребуется от 1 до 5 месяцев.

Но сроки индивидуальны и зависят от каждого конкретного человека.

Лекарственные препараты

Сразу же после того, как был поставлен диагноз «геморрагический инсульт», требуется принимать препараты-гемостатики. Среди них:

  • Дициан (800 р.).
  • Цикломед (845 р.).
  • Этамзилат (180 р.).

Одновременно с ними применяются ангиопротекторы. Среди них:

  • Пентоксифиллин (250 р.).
  • Троксевазин (280 р.).
  • Трентал (450 р.).

Так как инсульт характеризуется повышением артериального давления, требуется его снижение. Для нормализации используется Клофелин (68 р.) и Дроперидол (72 р.).

Если вышеуказанные препараты не помогают, то применяется ганглиоблокаторы. Самый распространенный из них — Бензогексоний и Пентамин.

В обязательном порядке больным назначаются нейропротекторы. Эти препараты способствуют ускоренной реабилитации. Среди них Цераксон и Циннаризин.

ЛФК

Лечебная физкультура призвана бороться с двигательными нарушениями.

Основная цель физкультуры — это увеличение диапазона движений, а также укрепление сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Кроме того, простые упражнения и правильное дыхание может активировать работу мозга.

Массаж

Используется массаж, которые направлены на укрепление тканей, улучшение работы нервной системы. Массаж должен выполнять медицинский работник в строгом соответствии с указаниями лечащего врача. Массаж осуществляется несколько раз в неделю. Самостоятельное выполнение такого вида лечения недопустимо, так как велик риск усугубить ситуацию.

Работа с логопедом

Индивидуальные занятия с логопедом проводятся на первых стадиях восстановления. Далее возможно групповое посещение занятий. По мнению психологов — это наиболее эффективная мера по возвращению к нормальной жизни.

Логопед подбирает программы индивидуально, в зависимости от особенностей инсульта и восстановления каждого пациента

Физиотерапия

Основная цель физиотерапии — это предупредить повторное проявление инсульта, снизить болевой синдром, улучшить кровоснабжение, повысить иммунитет, а значит, результат лечения. Дополнительно улучшается прохождение нервных импульсов, нормализуется сон и убираются отёки.

В зависимости от индивидуальных случаев, больным предлагаются различные виды физиотерапии. Среди них:

  • электрофорез;
  • вибротерапия;
  • мануальная терапия;
  • магнитотерапия;
  • теплотерапия;
  • иглоукалывание.

Психотерапия

Многие пациенты, осознавая свою беспомощность после перенесенного инсульта, отказываются восстанавливаться и жить дальше

Поэтому важно общение с психотерапевтом. Он поможет найти силы жить, разберёт проблемы, а также найдёт мотивацию улучшать свое состояние

Важно! Как показывает практика, в 83% случаев после общения с психотерапевтом у больного появлялось желание жить

Оцените статью
Денис Серебряков
Добавить комментарии

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Факторы риска и причины инсульта
Как лечить коксартроз?